班級

(     )年級(    )班

學生姓名

欲選修學習之鄉土語言類別

(限勾選一種)

(  )閩南語

(  )客家語

原住民語

（  ）賽夏語 （  ）雅美語 （  ）邵語

（  ）葛瑪蘭語 （  ）A 知本卑南語

（  ）A 南王卑南語（  ）A 初鹿卑南語

（  ）A 建和卑南語（  ）B 卓群布農語

（  ）B 卡群布農語（  ）B 丹群布農語

（  ）B 巒群布農語（  ）B 郡群布農語

（  ）C 阿里山鄒語（  ）C 卡那卡那富鄒語

（  ）C 沙阿魯阿鄒語（  ）D 東排灣語

（  ）D 北排灣語（  ）D 中排灣語

（  ）D 南排灣語（  ）E 霧台魯凱語

（  ）E 東魯凱語（  ）E 多納魯凱語

（  ）E 萬山魯凱語（  ）E 茂林魯凱語

（  ）F 汶水泰雅語（  ）F 賽考利克泰雅語

（  ）F 澤敖利泰雅語（  ）F 萬大泰雅語

（  ）G 太魯閣語（  ）G 道澤語

（  ）G 德克達雅語（  ）H 奇萊語

（  ）H 北部阿美語（  ）H 中部阿美語

（  ）H 海岸阿美語（  ）H 馬蘭阿美語

（  ）H 恆春阿美語（  ）I 巴宰語

（  ）I 噶哈巫語

學生選習鄉土語言類別程度

(   )能聽              (   )能聽、說  

(   )能聽、說、讀      (   )完全不會

家長使用的母語

父親：(  )閩南語   (  )客家語    (  )原住民語

母親：(  )閩南語   (  )客家語    (  )原住民語

家長簽章

 年    月    日填寫

上課編組

(學校填寫)